Депрессии в жизни общества

Проблема, стоящая в настоящее время перед психиатрией, заключается в том, чтобы рассматривать психические процессы у человека, например, процесс формирования депрессии (депрессиогенезис), как динамическое поле, разделенное на два вектора: один вектор указывает на степень предрасположенности, а другой — на количество психосоциальных стрессов в жизни больного. Психиатрия сегодня должна рассматриваться в двух научных системах отчета: одна характеризуется как гуманистическая, а другая - как естественно-научная. Если попытаться представить происхождение депрессии в виде графика, где на одной оси отложить биологическую предрасположенность к заболеванию, а по другой - стрессорные факторы, то при значительной биологической предрасположенности для возникновения депрессии необходимо будет лишь небольшое давление стрессорных факторов,в то время как на другом полюсе интенсивный психосоциальный стресс может вызвать депрессию без видимой биологической предрасположенности.

Таким образом, на основе нашей модели предрасположенности к стрессу мы можем определить предпосылки для здоровья и болезни в двух измерениях:

1. Биологическая предрасположенность, которая определяется наследственными факторами, внутриутробными инфекциями, осложнениями при родах, влиянием химических веществ (например, кортизол, алкоголь) или повреждением и инфекциями головного мозга. Эта предрасположенность может быть объяснена в рамках биологического и медицинского подхода и может быть объективно измерена с помощью тестов на толерантностьк психологическому стрессу,психоэндокринологических гормональных исследований, морфологических исследований головного мозга и определения метаболитов в ликворе. Эта предрасположенность не является постоянной. Она возрастает с возрастом и колеблется в зависимости от уровня стресса, органических воздействий и сезонных влияний.
2. Психосоциальный стресс можно рассматривать как дополнительный фактор при биологической предрасположенности к заболеванию. Это измерение не может быть оценено объективно, но должно быть попятно. Факторы, принадлежащие этому измерению, - психологическая травма, такая как сепарация в раннем детском возрасте или нарушения отношений между ребенком и родителями, ранний опыт беспомощности или невозможности повлиять на значимую ситуацию. Эта «приобретенная беспомощность» настолько важна для формирования в последующем тенденции к развитию депрессии, что в настоящее время используется в моделях на животных для провокации депрессии экспериментальным психологическим путем.

Другие психологические факторы, которые усиливают предрасположенность к депрессии, включают негативную критику в детском возрасте, такие события жизни, как кризисы и сепарация, психологические факторы (такие как безработица, отсутствие семьи, нищета и потеря социального статуса). Восприятие жизни, как «существование без смысла» также может являться важным предрасполагающим фактором. Эти психологические и экзистенциальные факторы могут также кумулироваться в течение жизни человека. Факторы, направленные против этого компонента патогенеза, включают психотерапию, облегчение чувства вины, обучающую поддержку, например, семейную терапию.

Заболевание возникает, когда суммарное давление биологических и стрессорных факторов достигает критического уровня, что приводит к функциональному нарушению моноаминергических структур головного мозга, которое является причиной меланхолической депрессии. В соответствии с этой моделью при значительной биологической предрасположенности к депрессии можно перенести лишь минимальное давление стрессорных факторов, без того, чтобы не развилось заболевание. При умеренной органической и наследственной предрасположенности возможна устойчивость к большему количеству психологических стрессоров. Соответственно, при отсутствии выраженной психологической травматизации можно перенести значительное нарастание биологической предрасположенности (т.е. снижение толерантности) без возникновения депрессии. Наоборот, когда в течение жизни накопилось большое количество психосоциальных вредностей, депрессия способна развиться при минимальном давлении биологических факторов.

Пациент из меланхолической депрессии может быть выведен различными путями: путем снижения его органической предрасположенности с помощью антидепрессантов или путем снижения давления жизненного стресса с помощью психотерапии или психосоциальной терапии. Однако эта терапия требует сохранения функционирующих систем мозга. В связи с этим обычно необходимо сочетать психотерапию и фармакотерапию в комплексной программе лечения.

Оказывая психиатрическую «первую помощь» при острых депрессиях, важно восстановить логическую хронологию болезни. В первую очередь необходима коррекция дисфункций или функциональных нарушений, коррелирующих с началом меланхолического состояния. Для этого необходима соматическая терапия. Только после восстановления функции головного мозга, например, с помощью лекарственных средств или электросудорожной терапии больной способен активно участвовать в психотерапевтическом процессе, имеющим целью преодоление психосоциальных факторов, приводящих к депрессии.

Биологическая предрасположенность, так же как и психосоциальный стресс, могут также снижаться в течение жизни индивидуума. Уменьшают стресс положительные психосоциальные изменения и стабилизация. Биологическая предрасположенность может быть уменьшена путем устранения органических патогенетических факторов, таких как инфекционные заболевания или злоупотребления веществами, повреждающими головного мозга. Однако, часто биологическая предрасположенность, а также и психосоциальные вредности нарастают в течение жизни пациента.

Каждый болезненный процесс является многофакторным. Он поддерживается биологическими, психологическими, социальными и экзистенциальными факторами, которые в конце концов приводят к пограничной области дистимии, а за счет нарушения функции мозга или «функционального сбоя» развивается «большая депрессия» или «меланхолия». Аналогично этому многофакторному патогенезу, антидепрессивная терапия также должна быть комплексной и включать биологические, психологические, социальные и экзистенциальный подходы.

Таким образом, антидепрессивная терапия часто определяется путем анализа многофакторной подоплеки депрессии, а также с учетом стадии болезненного процесса в данный момент времени. Как уже отмечалось, при наличии клинической картины депрессии, психиатрическая первая помощь должна быть биологической (антидепрессанты) и направленной на восстановление биологических функций пациента как условие для психотерапии, позволяющее отодвинуть пограничную зону и предотвратить рецидив. В этой связи психиатрия не отличается от современной соматической медицины. Как и в случае острого инфаркта миокарда, неотложная интенсивная медицинская помощь является первым наиболее важным терапевтическим шагом. Рекомендации в отношении диеты, двигательного режима, физических нагрузок и запрещение курения не относятся к мероприятиям первой помощи, но играют значительную роль во время последующего лечения.

Патогенез и лечение депрессий, таким образом, определяется не только биологическими или психологическими факторами, но должен рассматриваться с интегративных и комплексных позиций. Изучение депрессии должно включать гуманистическое измерение наряду с биологическим. Современная психиатрия уже не противопоставляет друг другу эти биологические и гуманистические принципы, а рассматривает их как взаимодействующие силы и необходимые дополнения друг к другу.

Заведующий психиатрическим отделением городской поликлиники
В.В. Чулков